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Meine persönlichen Angaben
Geschlecht mw
Schwanger janein


Vorname
Nachname
Strasse/Nr.:
PLZ/Ort:
Geburtsdatum:
Grösse (cm)
Telefon:
E-Mail:
Gewicht (kg)
Wunschgewicht (kg)
Beruf:
Umfang Taille/Nabelhöhe (cm)
Umfang Hüfthöhe (cm)
Umfang Oberschenkel (cm)


Meine Gesundheit & Essensvorlieben

Ich habe KEINE Krankheiten, Allergien oder sonstige Beschwerden.

Hoher BlutdruckDiabetesNierenbeschwerdenHerzleidenDiabetesPilzeSchilddrüsenüberfunktionSchilddrüsenunterfunktionSchwindelHautkrankheitenSchlafstörungenVerdauungsbeschwerdenDepressionenGelenkschmerzenAsthmaSonstige Beschwerden:

Ich nehme zurzeit KEINE Medikamente, Hormone, etc.

CholesterinHarnsäureDiabetesDiuretikaSchilddrüsenmittel gegen ÜberfunktionSchilddrüsenmittel gegen UnterfunktionBlutdruckPille/HormoneSonstige Medikamente:

Ich esse ALLES (auch Nahrungsmittelallergien berücksichtigen).

(max. 4 auswählen)

Davon esse ich nur selten: FleischGeflügelFischKäse

Davon esse ich gar nichts: FleischGeflügelFischKäseKuhmilchNaturjoghurtZiegenmilch-/joghurtSchafsmilch-/joghurtMeeresfrüchteSojaprodukteSonstiges:


Meine Ziel

abnehmengleich bleiben (nur Stoffwechselumstellung)

Betreuungsart:
ONLINEvor Ort (in einer unserer Praxen)

Paket?:
ONLINE
Wo?:
ZürichBenglen (Fällanden)BadenBaselChur

Paket?:
BASICSTANDARDPREMIUM

Einzel oder in der Gruppe?:
Einzelbetreuung2-er Gruppe3-er Gruppe

Vor- u. Nachname 2. Gruppenmitglied:
Vor- u. Nachname 2. Gruppenmitglied:
Vor- u. Nachname 3. Gruppenmitglied:


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Bemerkungen

Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten zum Zweck der Planerstellung gespeichert werden. Die Metabolic Balance GmbH verpflichtet sich, die Daten außerhalb der notwendigen Eingaben zur Diagnose und Behandlung (Blutwerte-Ermittlung, Planerstellung) nicht an unbeteiligte Dritte weiterzugeben.

Für Schwangere, Stillende sowie für Patienten mit schwerer Nieren- oder Leberinsuffizienz kann Metabolic Balance keinen Ernährungsplan erstellen.

Die Anmeldung zum Metabolic Balance-Programm ist definitiv und verbindlich. Der/die Teilnehmer/in verpflichtet sich allfällige durch eine Annulation entstandenen Kosten (z.B. Planerstellung) zu übernehmen.