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metabolic balance® Anmeldeformular

Für Schwangere, Stillende sowie für Patienten mit schwerer Nieren- oder Leberinsuffizienz kann metabolic balance® keinen Ernährungsplan erstellen.

Achten Sie bitte bei Histamin-Intoleranz (Histaminose) auf besondere Empfehlungen.

Veganer-Pläne nur auf vorherige Anfrage!

A) Angaben zur Person

Nachname:*	Geschlecht:*	m w
Vorname:*	Gewicht:*	kg
Geburtsdatum:*	Wunschgewicht:*	kg
Strasse/Nr.:*	Grösse:*	cm
PLZ/Ort:*	Umfang Taille (Nabelhöhe):*	cm
Telefon:*	Umfang Hüfthöhe:*	cm
Fax Nr.:	Umfang Oberschenkel:*	cm
E-Mail:*	Umfang Bizeps (nur Kraftsportler männl.)	cm
Beruf:*	Schwanger:*	ja nein
Erhöhte körperl. Anstrengung (z.B. Kraft-/Leistungssport, Beruf: Bauarbeiter):*		ja nein
Bewegung eingeschränkt (z.B. Rollstuhl oder pflegebedürftig):*		ja nein

B) Angaben zur Gesundheit

Hoher Blutdruck	Diabetes	Nierenbeschwerden	Herzleiden
Pilze	Schilddrüsenüberfkt.	Schilddrüsenunterfkt.	Schwindel
Hautkrankheiten	Schlafstörungen	Verdauungsbeschw.	Depressionen
Gelenkschmerzen	Asthma	Sonstige Beschwer.:
Allergien?	Nein Ja, welche:

Medikamente?	Nein Ja, gegen:
Cholesterin	Harnsäure	Diabetes	Diuretika
Schilddrüsenmittel gegen Überfunktion		Schilddrüsenmittel gegen Unterfunktion
Blutdruck	Pille/Hormone	Sonstige Medikam.:

Blutentnahme am:
Wo (Labor)?:

C) Angaben zur Ernährung, auch Nahrungsmittelallergien berücksichtigen (max. 4 auswählen)

Ich esse alles
Davon esse ich nur selten:	Fleisch Geflügel	Fisch Käse
Davon esse ich gar nichts:	Fleisch Geflügel	Fisch Käse
	Milch Naturjoghurt	Sonstiges:

D) Diätziel*

abnehmen

gleichbleiben

zunehmen

E) Betreuungsart*

Einzelbetreuung

2-er Gruppe (Gruppenbetreuung)

3-er Gruppe (Gruppenbetreuung)

Name und Vorname des 2. Gruppenmitgliedes:

Name und Vorname des 3. Gruppenmitgliedes:

F) Leistungspaket*

Einzelbetreuung:

Paket BASIC	Paket STANDARD	Paket PREMIUM
CHF 590.--**	CHF 690.--**	CHF 790.--**

2-er Gruppe (Gruppenbetreuung):

Paket BASIC	Paket STANDARD	Paket PREMIUM
CHF 530.--**	CHF 620.--**	CHF 710.--**

3-er Gruppe (Gruppenbetreuung):

Paket BASIC	Paket STANDARD	Paket PREMIUM
CHF 500.--**	CHF 590.--**	CHF 670.--**

** pauschal (exkl. Laborkosten)

>> metabolic balance® - Preise und Leistungen

G) Betreuungsort*

Zürich

Baden

Basel

Chur

H) Wie sind Sie auf mich aufmerksam geworden?

Internet Kundenstopper fitnessCENTER Empfehlung (wer?)

I) Bemerkungen

* Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten zum Zweck der Planerstellung gespeichert werden. Die metabolic balance GmbH verpflichtet sich, die Daten außerhalb der notwendigen Eingaben zur Diagnose und Behandlung (Blutwerte-Ermittlung, Planerstellung) nicht an unbeteiligte Dritte weiterzugeben. Die Anmeldung zum metabolic balance®-Programm ist definitiv und verbindlich. Der/die Teilnehmer/in verpflichtet sich allfällige durch eine Annulation entstandenen Kosten (z.B. Planerstellung) zu übernehmen.

* obligatorische Felder

Vor Blutentnahme bitte 12 Stunden nichts essen und trinken (außer reinem Wasser) !

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